一、什么是城镇职工(城乡居民)大病医疗保险?

我市实行的城镇职工(城乡居民)大病医疗保险，是为健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平，在基本医疗保险的基础上，为减轻城镇职工(城乡居民)医疗费用负担而补充的医疗保险，是由政府组织、支持，居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，提供普通门诊医疗、特殊病种门诊、家庭病床医疗、住院医疗和大病医疗保障，按照缴费义务和享受待遇相统一，覆盖城乡的医疗保险制度。大病保险主要在参保居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇职工(城乡居民)补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

二、哪些人可以参保?

普洱市行政区域内参加城镇职工(城乡居民)基本医疗保险的所有参保人，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、幼儿园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其未成年子女、国家和省、市规定的其他人员。

三、2020年个人缴费标准是多少?

1. 2020年城镇职工在规定参保期间的，由单位管理的个人缴费标准为120元/人/年，单位缴纳474元/人/年;由个人身份参保的缴费标准为594元/人/年;

2.2020年城乡居民在规定参保期间的个人缴费标准为105元/人/年。

四、如何办理参保手续?

城镇职工(城乡居民)大病医疗保险实行按年度参保缴费政策，每年的7月至12月集中办理下一年度参保缴费，在缴城镇职工(城乡居民)基本医疗保险费时同时缴纳。

五、 大病医疗险如何赔付?

(一)城镇职工大病医疗保险

补偿金额=(住院总费用-起付线-全自费-政策自付费用-基本医疗支付金额)×对应医院补偿比例。

参保人年度内累计产生的政策范围内自付住院(含特殊病门诊)医疗费用，扣除基本医疗保险住院(含特殊病门诊)起付线后，超过7万元(不含7万元)以上部分进入城镇职工大病医疗保险赔付，赔付比例90%。

(二)城乡居民大病医疗保险

补偿金额=(住院总费用-起付线-政策自付费用-基本医疗支付金额)×对应医院补偿比例。

1.城乡居民大病医疗保险保障对象是参加城乡居民基本医疗保险的所有参保人。

2.参保人年度内累计产生的政策范围内自付住院(含特殊病门诊)医疗费用，扣除基本医疗保险住院(含特殊病门诊)起付线后，超过1万元(不含1万元)以上部分进入大病保险赔付。

3.在一个参保年度内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线和赔付标准，具体赔付比例和分级诊疗挂钩。

4.符合转诊转院规范或备案的，按以下标准执行:

(1)自付在1万元(不含1万元)以上至5万元(含5万元)的部分，由大病保险资金赔付60%;

(2)自付在5万元(不含5万元)以上至10万元(含10万元)的部分，由大病保险资金赔付70%;

(3)自付在10万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

4.城乡居民大病保险在一个参保年度内的累计最高赔付限额为15万元。年度内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

5.建档立卡人员大病保险起付线降低50%(年内累计自付5000元进入大病)，取消封顶线，政策范围内报销比例不低于70%。

(三)基本医疗保险住院起付线标准

1.一级医疗机构，起付标准为300元;

2.二级医疗机构，起付标准为600元;

3.三级医疗机构，起付标准为800元;

4.转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1200元。

(四)大病保险结算流程：“一站式”服务医疗结算

目前，只要严格按照基本医疗就医条件和转诊转院手续，所有参保人员都实现实时结算(一站式)，对就医者住院所发生的大病医疗费用，由协议医疗机构按大病医疗保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由协议医疗机构垫支，然后次月与服务保险公司进行结算。

六、参保人员发生哪些情形的医疗费用不列入城乡居民医疗保险基金支付范围?

1.应当由工伤保险基金支付的;

2.应当由他方责任负担的。

七、怎样就医住院节省费用?

一般性疾病，先到低级别医院就医住院，病情需要时，再向上级医院转诊，能在市内定点医院治疗的疾病，不要到外地非定点医院治疗;住院期间，每天查看费用清单，看收费是否属实;尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须患者或家属签字同意，未签字同意的，可以拒付。

普洱银保监分局业务咨询电话：0879—2199011;举报投诉电话：0879—2199108。

普洱市保险行业协会咨询监督电话：0879—2145001、2145004。